[서식 2-2] 치매 조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의서

치매조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의서

등록번호

대상자	성명		생년월일
	주소
	연락처	자택 : 휴대전화 :
신청자	신청자 구분	□본인 □대리인
	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )
	대리 동의 사유 (※본인 이외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
	성명
	연락처
발급기관명		( ) 치매안심센터
치매 조기검진 일자		년 월 일
열람 및 발급 범위		□ 선별검사(MMSE-DS) 결과 □ 치매진단 1단계 평가(신경심리평가)서 □ 치매진단 2단계 평가(치매임상평가-전문의진료)서
「의료법」 제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3을 준용하여 본인의 검사기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ( ) 치매안심센터장 귀하
※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매 조기검진 결과 열람 및 사본 발급을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.