치매치료관리비 지원 이용 동의서

1. 대상 : 치매치료제를 복용중인 치매 대상자

2. 대상자 선정 기준 : 기준 중위소득 120% 이하

신청 서류	공지 사항
① 치료비 지원 신청서 : 센터에서 작성 ② 주민등록 등본(대상자) ③ 건강보험 자격확인서(건강보험증) ④ 건강보험료 납부확인서(최근 1년치) ※ 행정정보공동이용 동의시 ③④서류 제출 생략 가능 ⑤ 약처방전(치매코드+치매약) (치매상병코드 : F00~03, F10.7, G30, G31.00, G31.82) ★ 치매약을 원내 처방으로 받을 경우 의사소견서 (병원제출용)+복약안내문 혹은 처방지시서 제출 ⑥ 대상자 통장사본 ⑦ 가족관계임을 증명할 수 있는 서류 (등본 혹은 가족관계증명서)	① 치매약 처방 후 병원, 약국에서 보험 청구를 하고 심사평가원에서 심사하는 기간이 있어 치료비 지원 신청 후 최대 2~5개월 후부터 치료비가 지급됩니다. ② 신청 월 이전 치료비에 대해서는 소급 적용 되지 않습니다. ③ 치매치료관리비 입금 시 치료관리비로 표기되며, 지급일은 매월 둘째, 넷째 목요일입니다. ④ 치료비 지원 제외: 보훈대상자(국가유공자) 상기 항목은 이중지원 불가합니다. 치료비 지원 시 환수 조치 될 수 있습니다. ⑤ 2년마다 소득재조사를 시행하고 있습니다. 소득 초과 시 치료비 지원 대상에서 탈락 될 수 있습니다. (거주지를 옮길 경우 치매안심센터로 연락 바랍니다. ☎531-3703~3710)

3. 준비서류 및 공지사항

4. 치매약 복용 시 진료비, 약제비 지원됩니다.

○ 지원내역 : 치매치료비 보험급여분 중 본인부담금(치매약제비 본인부담금+약 처방 당일의 진료비 본인부담금)

* 혈관성 치매(F01)만 진단된 경우 도네페질 성분의 치매약은 건강보험 적용이 안되어 약값지원 불가함

○ 지원수준 :  신청일 기준 월3만원(연간36만원 한도 내)상한내 실비 지원

○ 타 시군으로 전출 시 치매센터에 알려주시고, 치료비 지원은 해당 주민등록주소지의 보건소 또는 치매안심센터에서 지원받게 됩니다.

○ 부적격 대상자로 선정 후 치매치료비가 지원되엇다면, 바로 환수 조치 될 수 있습니다.

○ 위의 사항을 준수하지 않을 경우 추후 불이익에 대해서는 책임을 지지 않겠습니다.

○ 치료비 지원 이용 동의서에 동의한 보호자를 주조호자로 모든 것을 위임하도록 합니다.

년    월    일 / 동의인           (인)  환자와의 관계 :