■ 임신·출산 관련 서비스 통합처리에 관한 규정 [별지 제1호 서식]	[앞쪽]
출산 서비스 통합처리 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	신청 시 별도안내
신청인 (대리 신청인)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		출산자와 관계		휴대전화 (집전화)
주소
출산자 (산모)	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		휴대전화 (집전화)
주 소 (주민등록 주소지)	※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략
신생아	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		분만의료기관
군내거주기간	년 월 일~ 년 월 일	출생신고일	년 월 일	자녀수	자녀 중 째
가족 사항	세대주와 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부	주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
본인			[ ] 예 [ ] 아니오
배우자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
지방자치단체 자체 급부 (전남 해남군)	[ ] 신생아 양육비 지원	(도비, 군비)
[ ] 산모아기사랑 택배	[ ] 수령지 주소(출생등록 당시 주소) :
[ ] 셋째아 이상 신생아 건강보험료 지원 [ ] 출산축하 용품 지원 [ ] 유축기 무료 대여(1개월) [ ] 셋째아 이상 기저귀 구입비 지원
공통 서비스	출생자 성명	신청 내용
[ ] 양육수당 지원	※ 출생자 모두 기재	[ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당
[ ] 해산급여 지급 (생계‧주거‧의료수급자 대상)	[ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)
[ ] 여성장애인 출산비용 지원	[ ] 출산비용 지원(등록장애인)
[ ] 전기요금 경감	[ ] 고객명 : 고객번호 :
다자녀(3명 이상)	[ ] 전기요금 경감(고객명 : 고객번호 : ) [ ] 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : 고객명 : 고객번호 : ) [ ] 지역난방요금 경감(지역난방사업자명(코드) : 고객명 : 고객번호 : )
급여 계좌	성 명	출산자와 관계	대상서비스	금융기관명	계좌번호	참고사항 등
※ 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용
결과 통지 방법	[ ] 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 해남군수 귀하

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신청인

제출서류

1. 신청서(별지 제1호 서식)

2. 신청인(대리 신청인) 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

3. 가족관계증명서(대리신청 또는 출생신고 완료 후 추후에 신청할 경우에 해당)

담당공무원

확인사항

주민등록등본, 외국인등록사실증명, 농업경영체증명, 장애인증명, 국민기초생활수급자증명, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것

참고사항

1. 신청하는 곳 : 출생자 주민등록주소지 읍․면․(다만, 해산급여는 출산자의 주민등록 주소지 읍·면)

2. 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 : 출산자 본인, 출산자의 배우자, 출산자의 친부모 및 시부모

유의사항, 행정정보공동이용 및 개인정보 이용‧제공 동의서

1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣ 제54조제4항4호, 「국민기초생활보장법」 제49조 등에 따른 징역,  벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

2. 해산급여(출산에 따른 해산급여 지급에 한함 ※ 사산에 따른 해산급여는 별도 신청)는 보건소에서 시행하는 산모 신생아 건강관리 지원사업(산모 신생아 도우미서비스)과 중복신청이 불가합니다.

3. 출산가구 전기료 경감과 다자녀 전기료 경감은 중복 지원되지 않으므로, 셋째자녀의 경우 다자녀 전기료 경감으로 신청하시기 바랍니다.

4. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.   ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

5. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제23조제1호에 따른 아래의 민감정보를 담당 공무원이 사회보장정보시스템을 통해 조회하는 데 동의합니다. ※ 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 신청인이 장애인 증명서, 국민기초생활수급자증명서를 직접 제출하여야 합니다.

항목	이용 목적	보유기간
해산급여 대상여부	저소득층해산급여 대상자 자격 확인	대상자격 조회 시
장애인 여부	여성장애인 출산비용 지원 대상자 자격확인	대상자격 조회 시

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

6. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등)에서 다자녀가구 또는 출산가구에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기기관에 제공하는 것에 동의(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 외국인등록번호, 연락처, 고객번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

7. 전기료, 지역난방비, 도시가스료는 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한국전력공사, 한국지역난방공사, 도시가스사업자 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다.

※ 지역난방은 공급자별로 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 연 1회 경감요금을 정산하여 환급함

8. 출산서비스 통합처리 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

20    년   월    일

신청인(대리 신청인) :                   (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

등록, 심사, 자격 확인

□

선정통지 및 서비스제공

신청인

(대리신청인)

읍․면

군, 보건소,읍․면,

한국전력, 가스공사 등

군, 보건소, 한국전력,

가스공사 등