■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제46호서식] <개정 2016. 6. 1.>
지방세 환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	① 성명(법인명)	② 주민(법인, 외국인)등록번호
③ 주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌이체	은행명	계좌번호
과오납 내역	④ 과세 연도	⑤ 세목	⑥ 과세 번호	⑦ 납부 년월일	⑧ 환급금	⑨ 환급 가산금	⑩ 충당 금액	⑪ 청구 금액
계
위와 같이 「지방세기본법」 제76조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제33조제1항에 따라 지방세를 환급청구 합니다.
				년 월 일
		청구자			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체의 장 귀하
공지사항
1. 지방자치단체의 금고에서 권리자가 직접 수령할 때에는 주민등록증이나 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증을 제시하여 납세자가 정당한 권리자인지를 확인받으시기 바랍니다. 2.「지방세기본법」제78조에 따라 권리자가 지방세환급금을 제3자에게 양도할 경우에는 환급금 양도신청서를 권리자(양도인)가 작성하여 자필서명 또는 날인한 후 양도인 또는 양수인의 신분증 사본(확인 후 반환) 등을 첨부하여 신청하셔야 합니다. 3. 환급 방법란의 환급방법에 √표시를 하시고, 계좌송금을 원하시는 분은 지급받을 예금계좌가 개설된 은행과 계좌번호를 정확히 적으십시오. 4. 자동계좌이체납부자 중 지방세환급금의 직권지급에 동의한 경우, 경정 청구서, 지방세 환급청구서, 지방세환급금 양도신청서에 계좌를 기재한 경우, 지방세환급금의 지급계좌를 신고한 경우에는 별도의 청구가 없더라도 그 계좌로 지급될 수 있습니다.
지방세환급금 지급 영수증
과세연도	기분	세목	과세번호	③ 환급금	④환급가산금	⑤충당금액	영수금액 (③+④-⑤)
계
환급금	환급가산금	충당금액	영수금액
위의 금액을 영수합니다.
				년 월 일
	청구자		(서명 또는 인)
		210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

□ 권리자란

① 성명(법인명): 개인은 성명, 법인은 법인명과 법인 대표자 성명을 적습니다.

② 주민(법인, 외국인)등록번호: 권리자의 주민등록번호(법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호)를 적습니다.

③ 주소(영업소): 개인은 주민등록상의 주소를 원칙으로 하되, 주민등록상의 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 사실상의 거주지를 적습니다. 법인은 주사무소 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적습니다.

□ 과오납 내역란

④ 과세연도: 환급대상 지방세의 과세연도를 적습니다.

⑤ 세목: 환급대상 지방세의 세목을 적습니다.

⑥ 과세번호: 환급대상 지방세의 과세번호를 적습니다.

⑦ 납부년월일: 환급대상 지방세의 납부년월일을 적습니다.

⑧ 환급금: 환급금액을 적습니다.

⑨ 환급가산금: 환급가산금을 적습니다.

⑩ 충당금액: 충당된 금액을 적습니다.

⑪ 청구금액: 환급금 청구금액을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]