보험금청구서(해남군청用)
2021년 공동수급사 : 농협손해보험, 삼성화재, 에이스손해보험
1. 계약 및 인적사항
계약자	성명				해남군청	주민번호
피보험자	성명					주민전호				핸드폰
청구자 인적사항	성명					주민번호				핸드폰
	주소									안내 방법	☐휴대폰문자 ☐ 팩스 ☐ 메일 ( )
2. 청구사유 및 알릴 내용
청구사유 (알릴내용, 아래 “작성 예” 참고)		☐ 질병 ☐ 상해 ☐ 배상 ☐ 재물
		☐ 질병사망 ☐ 상해사망 ☐ 후유장해 ☐ 기타
작성 예		0000년 00월 00일 00시경 농기계사고로 후유장해를 받음
다른 보험회사 계약사항 : ☐ 있음 ☐ 없음 (손해보험, 생명보험, 공제 및 단체보험 등 전부기재) 보험회사 : 1.( ) 2.( ) 3.( )
3. 보험금수령계좌 (사망보험금 이외의 청구건은 피보험자 본인명의의 계좌 입력을 원칙으로 함)
예금주								주민번호
은행명								계좌번호
4. 고객확인사항
의료 정보 및 개인정보의 제공 및 활용 동의서
다음은“신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률” 제32조 및 제33조의 규정에 따라 타인에게 제공, 활용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 아래의 개인정보를 손해사정 및 보험금 지급과 관련한 사항의 조사를 위하여, 농협손해보험, 삼성화재, 에이스손해보험 그의 대리인에게 제공 및 사용하는데 동의하며, 추후 정보제공기관에 대하여 어떠한 경우에도 민형사상의 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.
동의서 사용기관			병원(한의원, 약국 포함)등 각종 의료기관 /경찰, 검찰 등의 수사기관 / 손해보험 및 생명보험사, 공제 등의 각 보험사 / 근로복지공단 / 국민건강보험공단 / 기타 보험금 지급에 필요한 기관 및 단체, 개인 등
사 용 용 도			진료기록 및 각종 검사결과 사본, 방사선 필름, 의료심사의뢰, 각종 수사기록 및 답변서 발급, 보험사의 계약 내용 및 보상내역, 산재수혜 및 보상내역, 국민건강보험 보험급여 및 진료내역 등 보험금 지급을 위한 조사에 필요한 개인정보 일체의 열람, 대여, 복사, 촬영 등
※본인은 보험금 청구 안내문을 통하여 보상절차에 관한 정보(담당부서 및 연락처,지급절차,예상심사기간,지급기일 등)을 안내받고 숙지하였음을 확인합니다. ※본인은“개인(신용)정보 수집∙이용, 제공, 조회동의서(필수)”상 개인(신용)정보의 수집∙이용, 조회, 제공 및 민감정보∙고유식별 정보의 처리 관련 내용을 숙지하였음을 확인합니다. ※보험사기(고의사고,허위사고,허위입원,허위장해,피해과장,사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
작성일: 20 년 월 일 동의자(사고·청구자) (날인) 개인(신용)정보 수집·이용, 제공, 조회 동의서(필수)

소비자 권익보호에 관한 사항 본 동의를 거부하는 경우에는 보험금 청구 관련 서비스가 일부 제한될 수 있고 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.
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	● 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적 ㆍ신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보 집중기관의 업무 ㆍ공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법(자동차보험에한함)등 법령에 따른 업무수행(위탁업무포함) ㆍ보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구 서류 접수대행 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, 구상금분쟁심의업무(자동차보험에 한함) ㆍ보험계약 및 보험금 청구에 이해관계가 있는 자에 대한 법규 및 계약상 의무 이행 ㆍ금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)
	● 제공할 개인(신용)정보의 내용 ㆍ「1.개인(신용)정보의 수집·이용에 관한사항」의 정보내용(단, 각 제공받는 자의 이용목적을 위해 필요한 정보에 한함)
	● 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간 ㆍ개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 각 보험사 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. (농협손해보험 [http://www.nhfire.co.kr])
고유식별정보의 처리에 관한 사항		당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병·상해정보) 및 고유식별 정보(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공)하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?
		질병·상해정보 처리	□ 동의
		주민등록번호·외국인등록번호·운전면허증번호	□ 동의
거래종료일 정의 ● 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다. ※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급관련 민원 또는 수사·소송이 진행 중인 경우 거래종료에 해당되지 않습니다.
작성일: 20 년 월 일 동의자(사고·청구자) (날인)