봉사시간 환산금 기부 신청서

성 명 (단 체 명)	(대표 )		생년월일(성별)
주 소			전 화 (휴 대 폰)
기부자명 (기관·단체)			봉사활동 누적시간
기부시간			환산금액 (기부금액)
주 요 봉사경력	1. 2. 3. 4. 5.
기부대상	□ 사회복지 공동모금회( ) □ 지역인재육성을 위한 장학사업( ) □ 기부식품제공사업장 기초푸드뱅크( ) □ 기타 사회복지시설 후원( ) □ 기 타( )
참여경로	□ 신문․방송 □ 안내서 □ 군청․읍면사무소 □ 기타( )	참여동기		□ 불우 이웃에 기여 □ 보람 있는 여가선용 □ 주변의 권유 □ 기타( )
위와 같이 자원봉사시간을 환산금액으로 기부하고자 신청 합니다. 20 년 월 일 신청자(단체명) (대표 ) 인 해 남 군 수 귀하