해남사랑 위더스(with us) 회원 가입 신청서

□ 신청인 인적사항 (필수)             ※ 해남 이외 거주자만 신청 가능

성 명	생년월일	주소	휴대폰 번호

□ 개인정보수집·이용·제공 동의(3종)

* 개인정보보호법 시행령 제17조(동의를 받는 방법) 2항

- 전화를 통하여 동의 내용을 정보주체에게 알리고 동의의 의사표시를 확인하는 방법 가능

① 개인정보 수집·이용내역 (필수)

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 해남사랑위더스 가입 및 군정 홍보

2. 수집하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰 번호

3. 개인정보의 보유 이용기간 : 해남사랑위더스 해체 및 회원탈퇴시까지

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

※ 미동의시 해남사랑위더스에 가입이 되지 않으실 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

② 목적외 이용 동의 (선택1)

1. 개인정보의 이용 목적 : 해남미소 회원가입 및 홍보

2. 수집하는 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호

3. 개인정보의 보유 이용기간 : 해남미소 회원탈퇴 시까지

※ 동의하지 않을 시에도 해남사랑위더스 회원 가입은 가능합니다.
단, 미동의시 해남미소(해남군 온라인쇼핑몰) 자동 가입이 되지 않습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

③ 제3자 제공 동의 (선택2 – 전남 이외 거주자만 해당)

1. 개인정보를 제공받는 자 : 전라남도청

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 전남사랑애서포터즈 가입 및 도정 홍보

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소지, 휴대폰 번호

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 전남사랑애서포터즈 해체 및 회원탈퇴시까지

※ 동의하지 않을 시에도 해남사랑위더스 회원 가입은 가능합니다.
단, 미동의시 전남사랑애서포터즈는 자동 가입이 되지 않습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기와 같이 해남사랑 위더스 회원 가입신청서를 제출합니다.

20    년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

추천인  (소속)            (성명)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 자녀인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·활용하는데 동의하십니까?                                                      □ 동의함       □ 동의하지 않음

[법정대리인] 관계:       성명:             (서명 또는 인)