서식 1]

해남군 소상공인 특례보증 대출 수수료 지원 신청서
대표자 성 명			생년월일 (성 별)		( 남, 여 )
상 호			사 업 자 등록번호
자택주소			전화번호 (휴대폰)		( )
업종			전화번호 (FAX번호)		- ( - )
사 업 장 주 소
대 출 금 신 청 액	만원	대출희망 금융기관		은행 지점
위와 같이 「해남군 소상공인 지원에 관한 조례」에 의거 소상공인 경영안정을 위해 특례보증 대출 수수료 지원신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 해남군수 귀하
○ 신분증 사본 1부. ○ 통장사본 1부. * 보증수수료 공제내역 : 전남신용보증재단 해남지점 확인

[서식 2]

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

소상공인 특례보증 대출 수수료 지원과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는「개인정보 보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
해남군 소상공인 특례보증 수수료 지원과 관련하여 해남군 및 전남신보 자료활용	성명, 생년월일, 휴대폰 번호, 업체주소, 사업자등록증 정보 등	5년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 사업과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받으실 수 있습니다

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동의			미동의

2020년    월     일

업체명 :                          성  명 :                 (서명/인)

해남군수 귀하