〔별지 제2호 서식〕

다문화가족 행복장려금 지원 신청서
신 청 인		주 소
		성 명								생년월일
										전화번호					자 택 : 휴대폰 :
직 업								영농규모 (단위:㎡,두,마리) ※농수축산업 종사시 기재						전( ) 답( ) 가축( )
혼인일자		년 월 일							배우자 국 적
배우자 성 명									외 국 인 등록일자			년 월 일
주택보유		자가( ), 전세( ), 월세( )
가족사항 (동거가족)		관 계				성 명					생년월일						비 고
본 신청서에 기재한 사항에 대하여 일체의 거짓이 없음을 확약합니다. 2022. . . 신청인 : (인) 해 남 군 수 귀 하
본인은 이 건 구비서류와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 의거 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원으로 하여금 민원사항의 처리를 위하여 필요한 행정정보를 확인하는 것에 대하여 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) ※ 첨부서류 : 외국인등록증 사본 1부. 혼인관계증명서 1부.
이장 및 읍․면 담당공무원 확인결과
이 장 사실확인	적 ․ 부		성명 (인)				신청자 적격여부 (관계공부등확인)				적 ․ 부		담 당 공무원			직: 성명 (인)
읍․면장 의견 (간략하게 기재)

※ 부모와 동거할 경우는 영농규모 ․ 주택보유현황은 부모 소유분을 기재함.

〔별지 제1호 서식, 뒷면〕

개인정보이용동의서

본인은 「개인정보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 다문화가족 행복장려금 신청과 관련하여 서류 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.

개인정보 수집 목적	다문화가족 행복장려금 지원
제공받는 기관	해남군청
이용목적	행복장려금 지원에 따른 기준 및 자격 확인 용도
제공항목	성명, 주소, 연락처, 혼인일자 가족사항, 주거현황, 재산현황, 배우자 인적사항, 배우자 외국인등록일
개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 5년
고유 식별 및 민감정보 처리에 동의	해당없음

2022.    .    .

성명            (서명 또는 인)

〔별지 제2호 서식〕

다문화가족 행복장려금 청구서
① 사 업 명		다문화가족 행복장려금 지원
② 청 구 액		일금 (￦ )
③ 청 구 인 인 적 사 항		성 명		생년월일
		주 소
		연락처	☏ (H.P)
④ 배 우 자 인 적 사 항		성 명		외국인등록번호
		국 적
		주 소
⑤ 교육이수실적		% 이수(교육실적 별첨)
⑥ 송금계좌		은 행 명		예 금 주
		계좌번호
위와 같이 「해남군 다문화가족 지원에 관한 조례」제4조의 2 규정에 의거 행복장려금을 청구하고 허위, 기타 부정한 방법으로 지원받은 경우 지원금의 전부를 반납할 것을 확약하오니 송금하여 주시기 바랍니다. 2022년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 해 남 군 수 귀하
구비서류	통장사본, 교육실적 증명서 1부
본인은 이 건 구비서류와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원으로 하여금 민원사항의 처리를 위하여 필요한 행정정보를 확인하는 것에 대하여 동의 합니다. 청구인 : (서명 또는 인)

〔별지 제1호 서식, 뒷면〕

개인정보이용동의서

본인은 「개인정보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 다문화가족 행복장려금 신청과 관련하여 서류 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.

개인정보 수집 목적	다문화가족 행복장려금 지원
제공받는 기관	해남군청
이용목적	행복장려금 지급에 따른 정보 확인
제공항목	청구인 인적사항 (주소, 생년월일, 성명, 연락처) 배우자 인적사항 (주소, 생년월일, 성명, 연락처)
개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 5년
고유 식별 및 민감정보 처리에 동의	해당없음

2022.   .   .

성명            (서명 또는 인)